國(guó)家癌癥中心張凱教授：預(yù)防結(jié)直腸癌，從精準(zhǔn)早篩開(kāi)始

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)數(shù)據(jù)，2020年中國(guó)新發(fā)癌癥病例約457萬(wàn)，死亡病例約300萬(wàn)。近年來(lái)，我國(guó)癌癥依然處于高發(fā)態(tài)勢(shì)，癌癥五年生存率雖然從30.9%提高到了40.5%，但與一些發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距。造成這種情況的原因是什么?早篩對(duì)于癌癥有哪些意義?如何做好結(jié)直腸癌的早診早治?

近日，由華大基因聯(lián)合11家愛(ài)心機(jī)構(gòu)舉辦的“全國(guó)醫(yī)護(hù)健康關(guān)愛(ài)公益計(jì)劃2.0”之專家科普直播，邀請(qǐng)到國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科副主任張凱教授，為醫(yī)護(hù)、大眾帶來(lái)題為《預(yù)防結(jié)直腸癌，從精準(zhǔn)早篩開(kāi)始》的公益直播，針對(duì)我國(guó)癌癥現(xiàn)狀、癌癥早篩的重要性和結(jié)直腸癌防控措施，進(jìn)行了深入的剖析，同時(shí)提出了很多精辟的觀點(diǎn)，比如“我希望中國(guó)是世界上癌癥發(fā)病率最高的國(guó)家，因?yàn)槲蚁Ｍ蠹叶蓟畹瞄L(zhǎng)壽”“癌癥生存率和醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生治療水平并無(wú)多大關(guān)，只和早診率相關(guān)”。

作為能說(shuō)會(huì)寫的“全媒體傳播達(dá)人”，近年來(lái)張凱教授在腫瘤早診早治相關(guān)的科普宣傳中全面出擊，通過(guò)多平臺(tái)科普提高大眾對(duì)早診早治的知曉率。此次直播在腫瘤醫(yī)生、醫(yī)學(xué)界、醫(yī)會(huì)寶、早篩網(wǎng)、南方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、華大基因?qū)W院、鳳凰網(wǎng)-風(fēng)直播等平臺(tái)同步進(jìn)行，期間醫(yī)護(hù)工作者和大眾積極提問(wèn)，直播觀看總量達(dá)50+萬(wàn)。

一、我國(guó)癌癥高發(fā)主要是人口老齡化的結(jié)果

面對(duì)我國(guó)癌癥高發(fā)現(xiàn)狀，張凱教授直截了當(dāng)?shù)刂赋鲋饕蚴侨丝诶淆g化。隨著年齡的增長(zhǎng)，在外界的誘因影響下，基因突變的發(fā)生率提高，患癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)變高。 “ 世界上癌癥發(fā)病率高的全是發(fā)達(dá)國(guó)家，全是人均壽命長(zhǎng)的國(guó)家。所以，癌癥發(fā)病率越高未必是個(gè)壞現(xiàn)象，我希望中國(guó)是世界上癌癥發(fā)病率最高的國(guó)家，因?yàn)槲蚁Ｍ蠹叶蓟畹瞄L(zhǎng)壽。 ”

近年來(lái)，我國(guó)癌癥的五年生存率有所提升。目前，我國(guó)癌癥五年生存率約為40%，比十幾年前提高了10%。但比起美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家約70%的癌癥五年生存率，我們還有很大的差距。但在直播中，張凱教授表達(dá)了篤定和信心：“癌癥的死亡率是有可能降下來(lái)的，這也是我們努力的方向?！?/p>

二、癌癥的五年生存率主要和早診率有關(guān)

在大眾一貫的認(rèn)知里，癌癥的五年生存率關(guān)鍵在于醫(yī)療水平，張凱教授卻一陣見(jiàn)血地指出，癌癥的五年生存率主要和早診率有關(guān)，與醫(yī)療水平?jīng)]有太大關(guān)系。

過(guò)去30年以來(lái)，美國(guó)癌癥發(fā)病率逐年下降2%，死亡率整體下降了65%，呈現(xiàn)雙率下降的趨勢(shì)。 張凱教授指出，這主要得益于1971年尼克松總統(tǒng)提出的“戰(zhàn)勝癌癥”的策略，為此大量美國(guó)人進(jìn)行了以乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌為主的早診早治。

以結(jié)直腸癌為例，美國(guó)結(jié)直腸癌患者五年生存率為65%，而我國(guó)是30%，還不到美國(guó)的一半。對(duì)于美國(guó)的腸癌發(fā)病率和死亡率下降，美國(guó)疾控中心總結(jié)了三點(diǎn)原因：12%得益于有效的治療，比如醫(yī)療系統(tǒng)，藥廠，檢查機(jī)構(gòu)和檢查設(shè)備的提高等;30%得益于健康生活方式，尤其是控制體重;53%得益于結(jié)直腸癌的早診早治。截至2018年底，北美50歲以上做過(guò)結(jié)直腸鏡的人高達(dá)80%。

據(jù)張凱教授介紹，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院是中國(guó)最好的腫瘤醫(yī)院，實(shí)際上就醫(yī)患者的五年生存率和很多基層醫(yī)院相比并不高，因?yàn)榇蟛糠志歪t(yī)患者都已經(jīng)是中晚期了。如果患者只有一個(gè)小小的早期的黏膜下腫瘤，肯定在當(dāng)?shù)鼐徒鉀Q了。所以，想要提高生存率，只能提高早診率。

三、應(yīng)將早期發(fā)現(xiàn)后生存獲益高的腫瘤作為早篩的主要發(fā)力點(diǎn)

對(duì)于一些早期發(fā)現(xiàn)生存獲益高的癌癥，正是我們應(yīng)該在早篩方面發(fā)力的腫瘤。張凱教授解釋道，Ⅰ期乳腺癌的死亡率約3%，Ⅰ期結(jié)直腸癌的死亡率約10%，但是它們Ⅳ期的死亡率都在75%~80%以上，早期和晚期，生存率大不相同。而有些腫瘤的早期生存獲益確實(shí)不太好，比如說(shuō)胰腺癌，Ⅰ期的死亡率就接近75%，對(duì)于這類腫瘤目前還沒(méi)有太好的辦法去對(duì)付它。

哪些癌癥有良好的早篩手段，而且早期發(fā)現(xiàn)后獲益比較高?

張凱教授分別介紹了國(guó)內(nèi)外相關(guān)的權(quán)威推薦。美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(USPSTF)指出確定有效、推薦篩查的癌癥是宮頸癌和結(jié)直腸癌，可能有效、適宜篩查的是乳腺癌和肺癌;世界衛(wèi)生組織認(rèn)為結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌最應(yīng)該開(kāi)展群眾篩查，其中腸癌篩查效果最好;2015年2月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)文將肺癌、乳腺癌、宮頸癌和腸癌列入2016-2025年四大癌癥的早診早治。

四、結(jié)直腸癌可防可控，臨床上95%以上的散發(fā)性腸癌源于息肉

在中國(guó)，腸癌是發(fā)病率第2，死亡率第5的癌癥。然而腸癌是最可防可控的癌癥之一。張凱教授解釋道，因?yàn)?5%以上的散發(fā)性腸癌源于腺瘤性息肉，通過(guò)腸鏡可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并切除，這就叫癌前阻斷。從腺瘤性息肉發(fā)展成早期腸癌，大約需要8~10年，如果任由其發(fā)展，兩三年后惡變幾率就接近50%，10年內(nèi)惡變幾率達(dá)到100%。

如今結(jié)直腸癌患者越來(lái)越多的原因有兩點(diǎn)：一是人均壽命提高了，腸癌發(fā)生率必然會(huì)提高;二是飲食及生活習(xí)慣的影響，比如高脂肪、高蛋白食物、紅肉和加工肉攝入過(guò)多，膳食纖維食物攝入過(guò)少，飲酒、吸煙及運(yùn)動(dòng)量過(guò)少等不良生活習(xí)慣的影響。

相對(duì)于其他更多沉默無(wú)癥狀的癌癥，結(jié)直腸癌有一定的預(yù)警癥狀。據(jù)張凱教授介紹，結(jié)直腸癌的典型癥狀是便血。因便血而就診的結(jié)直腸癌患者，超過(guò)50%的人會(huì)獲得根治性治療的手術(shù)機(jī)會(huì)。所以，一定要警惕便血，這是特異性的信號(hào)。貧血是結(jié)直腸癌另一個(gè)典型的信號(hào)。一個(gè)成年人不明原因內(nèi)出血，八成是癌癥，不是胃癌，就是腸癌。

對(duì)于大眾困惑的如何區(qū)分痔瘡出血和腸癌出血的問(wèn)題，張凱教授指出，這兩者差別非常微小，不要嘗試去區(qū)分它們。無(wú)論有沒(méi)有痔瘡，適齡人群都應(yīng)該定期做結(jié)直腸癌的篩查。

五、糞便隱血(FIT)和糞便DNA檢測(cè)，可作為腸癌初篩的手段

我國(guó)腸鏡篩查率低，依從性低和醫(yī)療資源不足是主要原因。目前，我國(guó)有資格做腸鏡的醫(yī)生有3萬(wàn)，他們?cè)?019年提供了約1000萬(wàn)臺(tái)腸鏡檢查，而我國(guó)適齡人群高達(dá)3.5億，兩者差距懸殊。

張凱教授指出，解決篩查人群基數(shù)大和醫(yī)療資源不足的辦法就是就是序貫篩查。

什么是序貫篩查?張凱教授介紹道，即先使用簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的篩查手段，從普通的人群中排除陰性人群。一開(kāi)始就醫(yī)時(shí)，可以先不做腸鏡，而是選擇其他初篩方式，如果想追求性價(jià)比可以選擇糞便隱血(FIT)，如果經(jīng)濟(jì)條件比較好可以選擇糞便DNA檢測(cè)(敏感性和特異性更好)。

目前篩查指南基本上都推薦了三個(gè)步驟：第一步是問(wèn)卷調(diào)查，第二步是糞便隱血(FIT)和糞便DNA檢測(cè)，第三步才是腸鏡檢查。糞便隱血(FIT)和糞便DNA檢測(cè)作為指南推薦的初篩手段，它們的陰性預(yù)測(cè)值(NPV)都非常高，這就意味著這如果篩查結(jié)果是陰性的話，你就不用做腸鏡了。

六、糞便DNA檢測(cè)突破了傳統(tǒng)腸癌早篩技術(shù)的局限性

怎樣判斷一款腸癌初篩產(chǎn)品是否有效?張凱教授提到了兩點(diǎn)：首先陰性預(yù)測(cè)值是根本，也就是不能漏檢，初篩沒(méi)問(wèn)題，就可以不做腸鏡，這是最基本的要求;其次，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也要高，也就是說(shuō)針對(duì)初篩陽(yáng)性結(jié)果再去做腸鏡，腸鏡的(異常)篩出率都比較高。

“這么看來(lái)，糞便DNA檢測(cè)就是‘甘蔗兩頭甜’的產(chǎn)品。”相比而言，大便隱血-gFOBT敏感性不夠，容易漏檢;免疫法大便隱血-FIT雖然不容易漏檢，但存在過(guò)度敏感的問(wèn)題，真正轉(zhuǎn)診到腸鏡的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)很多人都沒(méi)有問(wèn)題，這對(duì)腸鏡資源也是一種浪費(fèi)。

糞便DNA檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都比較好，所以USPSTF、NCCN以及中國(guó)系列指南都推薦糞便DNA檢測(cè)技術(shù)作為結(jié)直腸癌篩查的初篩手段。 它檢測(cè)的是腸道粘膜上皮的脫落細(xì)胞的DNA片段，來(lái)源于腫瘤細(xì)胞的DNA有甲基化的特征，通過(guò)基因檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)糞便攜帶的DNA中3個(gè)腸癌標(biāo)志物基因的甲基化水平，從而評(píng)估受檢者罹患腸癌及癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)。

張凱教授指出，糞便DNA檢測(cè)對(duì)于進(jìn)展期腺瘤陽(yáng)性預(yù)測(cè)值大于40%，敏感度非常好，彌補(bǔ)了糞便隱血(FIT)的天花板問(wèn)題。另外，糞便DNA檢測(cè)雖然價(jià)格相對(duì)比較貴，但好處是篩出陽(yáng)性后，它的腸鏡轉(zhuǎn)診率比大便潛血篩出的陽(yáng)性的轉(zhuǎn)診率更高，腸鏡順應(yīng)性更好，因?yàn)閹资畨K錢的大便潛血查出陽(yáng)性后人們往往不太在意。

七、糞便DNA檢測(cè)助力機(jī)會(huì)性篩查普及，打通早篩最后一公里

目前中國(guó)人群篩查(國(guó)家組織的免費(fèi)篩查)覆蓋量只有80萬(wàn)人，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。國(guó)家付費(fèi)的人群篩查是輔助手段，自我篩查應(yīng)處于主要的地位，即我們常說(shuō)的“機(jī)會(huì)性篩查”，包括體檢等。

張凱教授指出，機(jī)會(huì)性篩查其實(shí)是不講究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的，所以，對(duì)于糞便DNA檢測(cè)這種收費(fèi)相對(duì)比較合理的、適應(yīng)性比較強(qiáng)的檢測(cè)將是機(jī)會(huì)性篩查最重要的方式之一。

目前糞便DNA檢測(cè)作為初篩手段，已形成了結(jié)直腸癌防控的服務(wù)閉環(huán)：通過(guò)居家檢測(cè)發(fā)現(xiàn)高危人群，再轉(zhuǎn)診到有胃腸鏡檢查資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，一旦發(fā)現(xiàn)癌前病變，施以相對(duì)微創(chuàng)的治療，避免結(jié)直腸癌的發(fā)生，或者避免中晚期結(jié)直腸癌造成的生命損傷。北京市的三早防治平臺(tái)中還引進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)漏診，保險(xiǎn)公司將會(huì)給予賠付，這就使很多人更有信心去做糞便DNA檢測(cè)了。

對(duì)于目前較為流行的居家采樣，張凱教授認(rèn)可其便利性。他指出，糞便DNA檢測(cè)的一個(gè)重要步驟就是“留便”(采樣)，“留便”不像小便那樣簡(jiǎn)單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“留便”比例只有20%。所以，居家自采樣是一個(gè)非常重要的采樣方式。目前糞便DNA檢測(cè)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)“在家就能測(cè)腸癌”。在網(wǎng)上購(gòu)買采樣包后，就可以居家進(jìn)行采樣，再通過(guò)順豐等快遞方式郵寄到檢測(cè)機(jī)構(gòu)，這種居家自采樣的方式有助于提高篩查覆蓋度，打通早篩最后一公里。

直播尾聲中，張凱教授強(qiáng)調(diào)：結(jié)直腸癌是一定可防可治的，我們有很多種方法來(lái)對(duì)付它，只要你愿意主動(dòng)來(lái)檢查，總有“一款”適合你!

來(lái)源：人民健康網(wǎng)