銀保監(jiān)會(huì)：引導(dǎo)行業(yè)依法合規(guī)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

　　為進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量水平，在整合此前多種規(guī)章及規(guī)范性文件基礎(chǔ)上，銀保監(jiān)會(huì)日前印發(fā)《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)。

　　銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《辦法》形成的監(jiān)管制度，構(gòu)建了一套覆蓋大病保險(xiǎn)承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系，包括事前的經(jīng)營(yíng)條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理，事后的市場(chǎng)退出管理等各項(xiàng)制度。

　　整合此前相關(guān)規(guī)定

　　全面增強(qiáng)監(jiān)督合力

　　據(jù)銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，《辦法》是將2013年印發(fā)的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》和2016年印發(fā)的大病保險(xiǎn)五項(xiàng)制度進(jìn)行整合后形成的。

　　《法治日?qǐng)?bào)》記者了解到，銀保監(jiān)會(huì)所說的大病保險(xiǎn)五項(xiàng)制度，指的是大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理制度、財(cái)務(wù)制度、服務(wù)制度、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)制度及大病保險(xiǎn)市場(chǎng)退出制度。

　　2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)?！吨笇?dǎo)意見》明確，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度安排。在制度安排中，對(duì)招投標(biāo)制度及退出制度等作出規(guī)范。

　　在北京市君致律師事務(wù)所律師周新鵬看來，自《指導(dǎo)意見》發(fā)布后，地方社保部門通過與保險(xiǎn)公司開展合作，運(yùn)用保險(xiǎn)公司商業(yè)化的運(yùn)作模式，切實(shí)減輕了政府負(fù)擔(dān)，改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。

　　中國(guó)法學(xué)會(huì)保險(xiǎn)法學(xué)研究會(huì)秘書長(zhǎng)、北京航空航天大學(xué)法學(xué)院教授任自力說，大病保險(xiǎn)是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)充。城鄉(xiāng)居民所患醫(yī)保目錄范圍外的大病，以及所需醫(yī)保用藥目錄范圍外的進(jìn)口藥、特效藥及新藥時(shí)，在基本醫(yī)保報(bào)銷后自費(fèi)部分仍然較高時(shí)，可由保險(xiǎn)公司分擔(dān)，而且保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)的護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)也比醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)高。

　　大病保險(xiǎn)市場(chǎng)廣闊

　　險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)須有資質(zhì)

　　任自力說，大病保險(xiǎn)市場(chǎng)空間大、市場(chǎng)潛力也大，有許多保險(xiǎn)公司爭(zhēng)搶市場(chǎng)份額。目前我國(guó)有200多家保險(xiǎn)公司，以小公司居多。為了充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)保的作用，監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)有要求，即必須通過招投標(biāo)程序，由中標(biāo)的保險(xiǎn)公司承擔(dān)。一些注冊(cè)資金不多、網(wǎng)點(diǎn)少、機(jī)構(gòu)不健全、人才儲(chǔ)備不足的保險(xiǎn)公司則被淘汰出局。

　　依據(jù)《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司總公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合的條件多達(dá)11項(xiàng)，包括注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%;上一年度及提交申請(qǐng)前連續(xù)兩個(gè)季度風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)類別均不低于B類;除專業(yè)健康保險(xiǎn)公司外，建有健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算;具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià);具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力等。

　　《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司省級(jí)機(jī)構(gòu)、地市級(jí)機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)亦有相應(yīng)要求：上級(jí)公司符合開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)條件;總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù);依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰;配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的服務(wù)隊(duì)伍，可以提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)等。

　　銀保監(jiān)會(huì)依據(jù)這些條件公布總公司名單;各銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局根據(jù)總公司名單，發(fā)布省級(jí)機(jī)構(gòu)或地市級(jí)機(jī)構(gòu)名單。

　　原則上，保險(xiǎn)公司總公司是以省級(jí)機(jī)構(gòu)總公司授權(quán)的地市級(jí)及以上分支機(jī)構(gòu)作為投標(biāo)人參加大病保險(xiǎn)投標(biāo)，且應(yīng)具有在大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷高效服務(wù)的能力。

　　按照《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以一個(gè)投標(biāo)人的身份投標(biāo)。在這種情況下，聯(lián)合體各方均應(yīng)在大病保險(xiǎn)名單之內(nèi)。中標(biāo)的保險(xiǎn)公司，不得將其業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給別的保險(xiǎn)公司。

　　大病保險(xiǎn)防止萬一

　　防止因病致貧返貧

　　來自北京市的王先生保險(xiǎn)意識(shí)很強(qiáng)，買了不少商業(yè)保險(xiǎn)，但他最近也在抱怨，買大病保險(xiǎn)，費(fèi)用高，年年交費(fèi)，所保大病有限，一旦得病后離去世也就不遠(yuǎn)了，買了白買，真正賠付時(shí)基本上就算是遺產(chǎn)了。

　　對(duì)于這種“買了白買”的說法，任自力評(píng)論稱，大病保險(xiǎn)就是一種保障，就保險(xiǎn)本身來說，如同車險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都是保障，并不一定非得生大病。大病保險(xiǎn)所花的費(fèi)用比一般小病多，參保人交的保費(fèi)高，賠付金額也高。大病保險(xiǎn)保的是“萬一”，萬一參保人得了大病，投了保單中列明的大病，在醫(yī)保或新農(nóng)合賠付后，保險(xiǎn)公司會(huì)在其自費(fèi)部分按合同規(guī)定再賠付，可以減輕病人的負(fù)擔(dān)，防止因病返貧或因病生活困難。

　　北京市君致律師事務(wù)所律師許明君認(rèn)為，一般交保險(xiǎn)費(fèi)都是躉交，也有一月交一次的。交一年保一年，交一月保一月。大病保險(xiǎn)是消費(fèi)險(xiǎn)，沒有返還一說，也不可能交一年費(fèi)保若干年。所以對(duì)于購(gòu)買大病保險(xiǎn)，要有理性清醒的認(rèn)識(shí)，買大病保險(xiǎn)買的是商業(yè)險(xiǎn)，一旦發(fā)生保單中列明的大病，就會(huì)獲得兩次賠付。

　　許明君舉例說，《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》第五條規(guī)定，大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%;超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算一次。

　　為此，《辦法》明確，保險(xiǎn)公司在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保險(xiǎn)責(zé)任，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。明確保險(xiǎn)公司與政府開展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目清算的要求，鼓勵(lì)按完整協(xié)議期進(jìn)行清算。同時(shí)要求，保險(xiǎn)公司建立內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，認(rèn)真測(cè)算價(jià)格，理性參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)，做好承辦工作。